Medidas de enfrentamento à Covid-19 adotadas no setor de planos de saúde

Com o objetivo de mitigar os impactos da pandemia do coronavírus no setor de plano de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS vem tomando medidas que visam preservar a manutenção da cobertura de atendimento aos beneficiários, assim como a saúde financeira das operadoras e sua capacidade de responder às demandas específicas da pandemia.

O desafio enfrentado no setor advém dos potenciais impactos econômico-financeiros da pandemia na liquidez e solvência dos beneficiários de planos privados de assistência à saúde, e que, consequentemente, poderão afetar a situação financeira das operadoras, assim como dos prestadores de serviços integrantes de suas redes assistenciais.

O papel da ANS, no contexto dos impactos da pandemia nos plano de saúde, tem sido o de criar e implementar soluções para equilibrar, de um lado, a potencial alta na inadimplência das mensalidades devido à crise econômica, associada ao aumento na sinistralidade dos planos em decorrência do acometimento de um número crescente de pessoas pela Covid-19, e, de outro lado, a estrutura financeira das operadoras para superar a pandemia, sem prejuízos à cobertura contratada.

As medidas adotadas pela ANS até o momento tiveram como objetivo desde a revisão de aspectos operacionais dos planos – como a ampliação do rol de procedimentos obrigatórios e a modificação de prazos para atendimento –, até a flexibilização de regras econômico-financeiras aplicáveis às operadoras – como as que exigem a manutenção de patamar mínimo de reservas técnicas.

A providência mais recente tomada pela Agência foi a aprovação da minuta de termo de compromisso a ser celebrado pelas operadoras de planos de saúde que pretendam se beneficiar de um conjunto de regras que permitem maior autonomia na gestão dos recursos garantidores das provisões técnicas, para possibilitar seu uso em ações de combate à Covid-19. Em contrapartida, as operadoras signatárias assumirão compromissos de manutenção de contratos com beneficiários e de regularidade nos pagamentos à rede prestadora.

Confira a seguir um resumo das principais medidas adotadas pela ANS até o momento relacionadas aos impactos da pandemia nos plano de saúde:

Termo de Compromisso. A Diretoria Colegiada da ANS aprovou na Reunião Extraordinária encerrada na última segunda-feira, 20 de abril, a minuta do Termo de Compromisso que deverá ser assinado pelas operadoras que optem por aderir às medidas econômico-financeiras de auxílio ao enfrentamento da pandemia do COVID-19, cujas principais regras são as seguintes:

• Renegociação de contratos com beneficiários. A operadora compromissária deverá oferecer aos contratantes a renegociação das obrigações previstas nos planos por ela oferecidos, comprometendo-se a preservar os vínculos de seus beneficiários dos contratos individuais e familiares, coletivos por adesão e coletivos com menos de 30 beneficiários, no período compreendido entre a data da assinatura do Termo de Compromisso e 30 de junho de 2020. Tal negociação não caracteriza perdão total ou parcial do pagamento de contraprestações pecuniárias, salvo decorrente de negociação ou de prática comercial estabelecida pela própria operadora.
• Manutenção dos pagamentos à prestadora. A operadora compromissária deverá pagar regularmente, na forma prevista nos contratos de prestação de serviços de assistência à saúde firmados com sua rede prestadora, as contraprestações devidas pela prestação de serviços de saúde com relação aos procedimentos e/ou serviços realizados entre 4 de março de 2020 e 30 de junho de 2020, a todos os prestadores de serviços de saúde integrantes de sua rede assistencial, independentemente de sua qualificação como contratados, referenciados ou credenciados.
• Práticas vedadas às operadoras compromissárias. As operadoras compromissárias deverão se abster de praticar os seguintes atos:
  • pagar juros sobre o capital próprio e dividendos acima do mínimo obrigatório estabelecido no estatuto social, na data de assinatura do Termo de Compromisso, ou estabelecido em lei, quando aplicável;
  • recomprar ações próprias, desde que por meio de bolsas ou de mercado de balcão organizado, para permanência em tesouraria e venda posterior, até o limite de 5% das ações emitidas, mediante anuência prévia da ANS;
  • reduzir o capital social, quando legalmente possível;
  • aumentar a remuneração, fixa ou variável, dos administradores, assim entendidos os diretores, membros do conselho de administração e assemelhados;
  • antecipar o pagamento de quaisquer dos itens anteriores;
  • assumir o controle societário de operadora de plano de assistência à saúde ou de administradora de benefícios; e
  • celebrar instrumentos de cessão de carteira.
• Incentivos relacionados à PESL SUS. A operadora compromissária ficará desobrigada de manter ativos garantidores para lastrear a Provisão de Eventos/Sinistros a Liquidar exclusivamente relativa aos valores devidos a título de ressarcimento ao Sistema Único de Saúde – PESL SUS no período entre a data de assinatura do Termo de Compromisso e 31 de dezembro de 2020. Os ativos garantidores referentes aos valores apurados da PESL SUS deverão ser constituídos de forma gradual e linear, ao longo de vinte e quatro meses, a partir de janeiro de 2021.

• Incentivos relacionados à PEONA. A operadora compromissária fica autorizada a movimentar seus ativos garantidores em montante equivalente à Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados – PEONA no período entre a data de assinatura do Termo de Compromisso e 31 de dezembro de 2020, desde que:
  • possua suficiência de lastro de ativos garantidores previstos no art. 2º da RN nº 392/ 2015, apurado a partir de informações financeiras mais recentemente demonstradas à ANS;
  • possua ativos garantidores vinculados em patamar igual ou superior à exigência de vinculação prevista no art. 3º da RN nº 392/2015;
  • atenda às regras contábeis, em especial a que se refere à contabilização das provisões técnicas; e
  • cumpra os limites de alocação e de concentração, bem como as demais condições previstas na RN nº 392/2015.
•  Incentivos relacionados à margem de solvência. A operadora compromissária, caso seja seguradora especializada em saúde ou esteja classificada em outra modalidade que não esteja em fase de escalonamento de margem de solvência de que trata o §2º do artigo 11 da RN nº 451/2020, terá o percentual da margem de solvência exigido definido no percentual fixo de 75%, na apuração do cálculo definido no artigo 15 da RN nº 451/2020, no caso de opção pela adoção antecipada nos termos do artigo 14, além da não aplicação do disposto no § 2º do artigo 15, ambos da RN nº 451/2020.

• Vigência. O Termo de Compromisso vigorará desde a data de sua assinatura até 31 de dezembro de 2022, podendo ser extinto por adimplemento (caso todas as obrigações assumidas pela operadora signatária tenham sido comprovadamente adimplidas), ou por inadimplemento (caso sejam descumpridas obrigações pela operadora signatária).
• Multas. Caso a operadora compromissária descumpra obrigações relacionadas à negociação de contratos com beneficiários, manutenção de pagamentos aos prestadores, à recomposição dos ativos garantidores referentes aos valores apurados da PESL SUS ou às vedações previstas no Termo de Compromisso, poderá ser aplicada multa de até 1 milhão de reais.

Antecipação do congelamento de exigências de capital (margem de solvência). Foram antecipados os efeitos do congelamento da margem de solvência para as operadoras que optem pela adoção antecipada do capital baseado em riscos (CBR). Dessa forma, para as operadoras que se encontram em constituição escalonada (isto é, exigência de percentual de margem de solvência crescente a cada mês), a margem de solvência será estabilizada em percentual fixo de 75%. As operadoras que optarem até 30 de maio de 2020 por este mecanismo terão os efeitos do congelamento da margem de solvência aplicados de maneira retroativa a 31 de março de 2020.

Adiamento de novas exigências de provisões de passivo. A ANS postergou de 2020 para 2021 o início da exigência das provisões de passivo para Insuficiência de Contraprestação/Prêmio (PIC) e para Eventos/Sinistros Ocorridos e Não Avisados ocorridos no SUS (PEONA SUS).

Inclusão de exame de detecção do coronavírus no rol de procedimentos obrigatórios. Por meio da Resolução Normativa nº 453/2020, publicada no Diário Oficial da União (DOU) em 13 de março de 2020, a ANS determinou a inclusão do exame de detecção do coronavírus no Rol de Procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde, devendo ser realizado quando o paciente se enquadrar na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo COVID-19, conforme definido pelo Ministério da Saúde.

Prorrogação de prazos máximos de atendimento. Em decisão tomada na 4ª Reunião Extraordinária da Diretoria Colegiada da ANS, em 25 de março de 2020, determinou-se a extensão, em caráter excepcional, dos prazos máximos de atendimento para a realização de consultas, exames, terapias e cirurgias que não sejam urgentes, definidos na Resolução Normativa nº 259/2011.

Os prazos atualmente fixados pela Resolução Normativa 259 continuarão valendo para os casos em que os tratamentos não puderem ser interrompidos ou adiados por colocarem em risco a vida do paciente, tais como: atendimentos relacionados ao pré-natal, parto e puerpério; doentes crônicos; tratamentos continuados; revisões pós-operatórias; diagnóstico e terapias em oncologia, psiquiatria e aqueles tratamentos cuja não realização ou interrupção coloque em risco o paciente, conforme declaração do médico assistente. Ficam igualmente mantidos os prazos para atendimentos de urgência e emergência.

Recomendação do uso de tecnologia para atendimento à distância. A ANS recomendou que as operadoras de planos de saúde adequem suas redes a fim de prover atendimento remoto utilizando recursos de tecnologia da informação e comunicação, de acordo com resoluções dos conselhos profissionais competentes e com a Portaria nº 467, de 20 de março de 2020, do Ministério da Saúde. De acordo com a Agência, sempre que possível, os pacientes devem buscar atendimento médico por telefone ou outras tecnologias que possibilitem, de forma não presencial, a troca de informações para diagnóstico, tratamento e prevenção de doenças.

A fim de monitorar a utilização do atendimento à distância aos beneficiários, a ANS adequou o Padrão de Troca de Informações na Saúde Suplementar (TISS), com a inclusão de um novo tipo de atendimento: telessaúde. O objetivo da Agência é permitir que as operadoras e os prestadores de serviços de saúde troquem informações mais precisas acerca de procedimentos realizados à distância.

Disponibilização de informações e esclarecimentos. Com o objetivo de esclarecer dúvidas de beneficiários e disseminar informações, a ANS orientou as operadoras de planos de saúde que disponibilizem em seus portais na internet e em seus canais de relacionamento informações sobre o atendimento e a realização do exame para detecção da Covid-19, assim como providenciem canais de atendimento específicos para prestar informações sobre o assunto.

Alteração de prazos para cumprimento de obrigações pelas operadoras. Por decisão adotada na 524ª Reunião de Diretoria Colegiada, realizada em 20 de março de 2020, a ANS determinou a prorrogação de prazos para envio de informações periódicas obrigatórias e de respostas a processos administrativos instaurados pela Agência – incluindo processos relativos a ressarcimento ao SUS e Notificações de Investigação Preliminar (NIP) assistenciais e não-assistenciais.

O Lefosse Advogados conta com time de Direito Público e Regulação especializado em questões regulatórias no setor da saúde, incluindo temas relacionados a vigilância sanitária de atividades médicas e hospitalares; operações nos mercados de medicamentos, alimentos e equipamentos médicos; regulação de planos de saúde. Para obter esclarecimentos sobre os impactos da pandemia nos plano de saúde ou outros temas que sejam de seu interesse, por favor, entre em contato com nossos profissionais.

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